_ Mama noastră a fost o asistentă devotată timp de trei ani zeci de ani, dar când a avut cea mai mare nevoie de NHS, medicii au lăsat-o să moară pentru că i-au confundat notițele cu cele ale unui bărbat de 90 de ani, care spuneau Nu resuscitați

Asistenta pensionară Pat Dawson a dat NHS 30 de ani din viața ei, dar a avut niciodată nu a cerut mare lucru de la ea în schimb. Nu fusese la medicul de familie de trei decenii, nici măcar când bănuia că are Covid. „Ea nu a vrut niciodată să fie o pierdere a resurselor, pentru că știa cât de prețioase sunt acestea”, spune nora ei Paula.

Când a avut nevoie de NHS anul trecut, în vârstă de 73 de ani, Pat era plin de scuze pentru paramedicii amabili și capabili care au ajuns la ea acasă din Rawtenstall, Lancashire. Era slăbită și suferea de ceea ce bănuiau în mod corect că era un blocaj abdominal.

Picioarele îi trecuseră de sub ea, când fiul ei John încercase să o ducă la mașină și însuși la spital.

Dar a putut să vorbească cu echipa de doi oameni despre probleme medicale – „cum s-au schimbat lucrurile de pe vremea ei”, spune Paula. În așteptarea de a fi predat personalului A&E de la Spitalul Royal Blackburn, un alt paramedic amabil s-a așezat cu ea.

La șase ore după sosirea lui Pat la spital, John și Paula ieșeau, șocați.

„Din întâmplare, l-am întâlnit pe același paramedic care stătuse pe vorbă cu ea”, spune John. „El a spus: „Ce mai face mama ta?” Când i-am spus: „E moartă”, expresia șocată de pe chipul lui... nu-i venea să creadă. El a spus: „Ce s-a întâmplat?”

Ce s-a întâmplat, a fost confirmat la ancheta ei de săptămâna aceasta, a fost că NHS l-a eșuat catastrofal pe Pat. Ea și-a dedicat viața acesteia, dar când a avut cea mai mare nevoie, sistemul s-a prăbușit complet.

Au fost identificate treisprezece deficiențe majore în îngrijirea primită de Pat. Ea nu a văzut un medic în toată perioada petrecută în A&E, în ciuda faptului că paramedicii au telefonat înainte pentru a alerta personalul cu privire la gravitatea stării ei.

Procedurile de bază nu au fost urmate în departamentul aglomerat de A&E. , care fusese considerată „supra capacitate și supraîntinsă” cu o oră înainte de sosirea ei. Nouăzeci de pacienți așteptau să fie văzuți, mulți pe coridoare.

Asistentele se plimbau în jur, „scriind nume pe prosoape de hârtie”, își amintește John. „Când intram în sfârșit într-o cameră, un doctor intra și îi spunea mamei: „Tu ești Jean? Irene? înainte de a fugi din nou. A fost haos, dar crezi că trebuie să fie haos organizat.’

John este fost militar, fost caporal al armatei, așa că nu folosește cu ușurință cuvinte precum „zonă de război”, dar acesta este modul în care descrie scena.

„Cel puțin, dacă ai fi fost transportat din spațiul cosmic, ai crede că a avut loc un mare accident de antrenor sau un incident major în acel A&E departament', spune Paula. — Dar era 21:00 într-o seară de marți. A fost doar o noapte obișnuită. Asta este ceea ce încă nu pot să-mi descurc capul. Acest lucru este normal pentru NHS acum. Cum naiba s-a ajuns la asta?’

Eroarea care a dus direct la moartea lui Pat în septembrie este aproape de neconceput. După ce s-a prăbușit într-o toaletă – unde nu s-ar fi aflat dacă s-ar fi adus o comodă la timp, spune John – lui Pat i s-a făcut RCP și a revenit, doar pentru a cădea din nou inconștientă.

De data aceasta, personalul pur și simplu a lăsat-o să moară pentru că în meciul la corp notele medicale ale altcuiva – care aveau un ordin de a nu resuscitare – au fost confundate cu ale ei.

„Experiența doamnei Dawson este cel mai rău coșmar al fiecărui pacient”, a spus medicul legist Kate Bisset, stând la Primăria Accrington. 

„Ea a servit cu sârguință NHS timp de 30 de ani și, fără îndoială, a crezut în tot ceea ce reprezintă. Presiunile asupra departamentelor de urgență sunt bine cunoscute la nivel local și național, dar în cazul ei, eșecul în aplicarea primelor principii și a îngrijirii de bază a însemnat că cei dragi ei au văzut-o când ea a murit înconjurată de medici, fără ca nimeni să o ajute.'

The Dawson. familia ar fi putut fi oricare dintre noi, dar pare deosebit de crud că sistemul l-a eșuat pe Pat.

Astăzi, hotărâți să-și spună întreaga poveste „pentru că mama ar spune că asta nu ar trebui să se mai întâmple nimănui”, ei aduc un dosar găsit printre lucrurile lui Pat. Conține toate certificatele ei de asistență medicală, scrisoarea prin care îi oferea lui Pat primul loc de muncă, fiecare premiu câștigat vreodată. „Uite, a fost stagiar vedetă”, spune John, arătându-mi unul.

Pat a lucrat inițial ca coafor, îmi spun ei, dar și-a dat seama că vrea să se recalifice când a început să tunde părul pacienților într-un spital.

„Ea a crezut că ar putea face mai multă diferență în acest fel”, spune John. „Ea iubea pacienții. Era practică. Ea a lucrat mai ales într-o clinică de durere, dar chiar și după ce a ieșit la pensie nu a putut renunța la asta pentru că îi lipsea.

„S-a întors să lucreze într-un centru comunitar local. S-a oprit cu adevărat doar pentru că tatăl meu s-a îmbolnăvit de cancer și trebuia să-l alăpteze. Toate acestea au coincis cu Covid și știa că NHS era sub presiune, așa că a făcut-o singură. A murit în 2020.'

Pat era un pensionar viguros, rareori slab, mereu activ. Nepotul ei Harry, care are opt ani, era mândria și bucuria ei, iar ea îl luase de la școală vineri înainte de a muri.

În noaptea aceea, John și Harry au mers la ei pentru „un ceai cioplit”. . A fost un răsfăț obișnuit. A doua zi, ea l-a sunat pe John și l-a întrebat dacă ar putea să-și ia niște Dioralyte, un medicament pentru diaree.

„Avea o burtă nesigură”, își amintește el. — Și ea fusese bolnavă. Poate că a fost ceva ce a mâncat, a spus ea, dar a fost puțin ciudat pentru că toți am mâncat același fish and chips.’

Problemele lui Pat au continuat în weekend, iar marți, John a găsit-o. la etaj, „jumătate în pat și jumătate din pat, evident durere, foarte frig și slăbit”.

Ea încă nu făcea tam-tam când John a sunat la NHS Direct și și-a descris nivelurile durerii ca fiind cinci din zece. „Pentru că era conștientă și vorbea, nu ar fi o prioritate a ambulanței, așa că o pot duce eu la A&E. Am încercat, dar coborând-o pe scări, s-a prăbușit peste mine. A sunat la 999. „Și de data aceasta, au spus că vor trimite [ajutor] imediat. Paramedicii au fost acolo în 20 de minute.'

Paula s-a grăbit acasă de la serviciu. „În clipa în care am intrat, am fost conștient de acest miros. Paramedicii o întrebau pe Pat dacă s-a murdărit și ea a fost fermă că nu a făcut-o. Mi-au spus că vine din respirația ei, ceea ce poate fi un semn al unei obstrucții intestinale – este vorba de materii fecale care revin prin corp, otrăvindu-te.

„Nu am decât laude pentru paramedici. . Ei au spus că a fost o obstrucție întrebat și au semnalat, de asemenea, „sepsisul rece”, și au sunat la asta înainte. De ce naiba nu a fost luată în considerare această informație? În momentul în care a fost trecută în grija acelui spital, totul a mers foarte prost.”

În oroarea unei experiențe de marți seara A&E, John și mama lui au plecat, în timp ce Paula a rămas acasă cu fiul lor.

Acum știu că Pat ar fi trebuit să fie pus pe o cale de sepsis, să i se administreze nul pe cale orală și să fie văzută de urgență. În schimb, ea și John au așteptat o oră întreagă pe un coridor din zona de resuscitare, nici măcar „înghesuitul” principal A&E, înainte ca ea să fie chiar triată.

„Au fost repeziți de pe picioare, tu putea vedea asta. O femeie de lângă noi într-un scaun cu rotile și-a sunat fiul și i-a spus: „Renunț. Vino și prinde-mă'. A așteptat ore întregi analizele de sânge.

Fiecare pacient de urgență este evaluat conform scorului standard NEWS (National Early Warning Score). Paramedicii îl notaseră pe Pat ca șapte din zece. La admitere, însă, a fost retrogradată la șase. Ea ar fi retrogradată la un trei pe măsură ce progresa prin sistem. „Și nu putem afla de ce a fost retrogradată”, spune John.

În jurul orei 19, au fost făcute analize de sânge, dar nu una vitală numită test de gaze din sânge venos, a remarcat medicul legist. John insistă că Pat a avut un ECG în acest stadiu. — Dar documentele pentru asta s-au pierdut. Nici măcar nu a fost disponibil pentru anchetă.”

Situația ei, considerată clar că nu pune viața în pericol, Pat a fost dusă într-o cameră de tratament și i s-a dat ceai și apă. „Cred că o fac pentru a opri oamenii să dea startul”, spune Paula. „Dar în cazul ei, a fost dezastruos pentru că nu era unde să meargă acel lichid”. La 19:30, Pat i-a spus lui John că chiar are nevoie de toaletă, dar nu era în stare să ajungă la ea. — Am cerut o comodă. O asistentă a spus: „Îmi iau una”, dar nu s-a mai întors. Când o făcuse, uitase. am întrebat din nou. Trebuie să fi fost o oră mai târziu. Mama a spus: „Trebuie”.

„Acum, mă întreb dacă aș fi fost genul de persoană care a ieșit pe coridor și a strigat „AM NEVOIE DE O COMODĂ ȘI AM NEVOIE ACUM” , ar mai fi în viață? Dar știi că sunt ocupați.’

De atunci, a rămas treaz, întrebându-se dacă pregătirea lui militară a fost într-adevăr o piedică aici. „Ești antrenat să rămâi calm, nu să intri în panică, să ai încredere că experții din jurul tău își fac treaba.”

A cerut ajutor unui infirmier și a venit, sub forma unui scaun cu rotile. L-a introdus pe Pat în el și au ajuns cu toții la toaletă. „Și n-am intrat cu ea, pentru că bărbații adulți nu fac, cu mamele lor, dar iarăși, dacă aș fi...” Stătea afară, cu urechea la uşă. „A fost atât de zgomotos. Haos peste tot, dar eu strigam: „Ești bine, mamă?” iar ea a spus da. Am spus-o din nou și ea a spus da. A treia oară, nu a fost nimic.'

Ordinarul a deschis ușa. Acolo, încă așezat pe toaletă, era mama lui, cu materia întunecată de-a lungul blatului ei crem. „Credeam că e sânge, că s-a tăiat, dar a fost vărsături lichide.”

Pat suferise un stop cardiac. Era inconștientă și abia acum a primit ajutor. „S-a întâmplat să treacă un medic și toate erau stații de acțiune”, spune John. „Au pus-o pe mama pe podea și făceau RCP și era o veste bună pentru că acest doctor i-a făcut să respire din nou aproape imediat. Cineva a adus un cearșaf și o mulțime dintre noi l-am pus sub ea. I-am ajutat să o ridice pe o targă.”

Apoi a fost într-o cameră de tratament. — Nu departe, dar era pe pat când a arestat-o ​​din nou. Camera era plină de oameni. Nu știam că cineva se dusese să-i ia notițele medicale. Și aici a mers atât de rău. Mi-am dat seama dintr-o dată că toată lumea stătea acolo. Îmi amintesc că m-am gândit: „Hai! Începeți din nou RCP. Ce mai astepti?' „

Din nou se chinuie pentru ceea ce ar fi putut face. „Am avut eu o pregătire de bază pentru RCP și aș fi putut să intru acolo și să o fac. Dacă aș fi știut, aș fi știut. Dar totul s-a întâmplat atât de repede și nu știam ce s-a întâmplat.”

Ceea ce s-a întâmplat este cea mai gravă greșeală a spitalului. O asistentă, alergând să ia notițele lui Pat, le ridicase pe cele greșite.

Fișele medicale ale unui bărbat de 90 de ani, care a făcut obiectul unui ordin de nu resuscitare, au fost introduse în mod eronat în acest caz. situație deja catastrofală.

„A fost o chestiune de câteva momente în camera aceea, dar doctorul, care putea vedea pe fața mea că mă gândeam în mod evident „De ce nu face nimeni nimic?”, a spus, „ Îmi pare rău, dar nu pot face RCP pentru că există un DNR.'

'Aproape imediat după aceea, ea a spus: 'Îmi pare rău, mama ta a murit'. „

Șapte luni au făcut puțin pentru a disipa șocul, dar ceea ce lipsește este furia aprinsă îndreptată către un individ.

„Nu dau vina pe doctor”, spune John. „Sunt sigur că nu s-a dus la muncă în acea dimineață și s-a gândit: „Voi lăsa pe cineva să moară”. Nici pe asistenta care a gresit cu notitele nu o dau vina. Dar dau vina pe sistem. Cele mai elementare verificări nu au fost făcute.

„Mama mea evident NU era un bărbat de 90 de ani. Am întrebat de atunci dacă nu ar putea exista o bandă specială de spital dat celor care DO au ordine DNR atașate. Răspunsul pe care l-am primit a fost: „Nu, pentru că și dacă am greșit brățara?” Cerșește credința.”

Avocații spitalului au susținut că amestecul, deși „nefericit”, nu a contribuit la moartea lui Pat. „Au spus că oricum ar fi murit”, spune John. Legistul a respins acest lucru și a decis că era cel mai probabil că Pat ar fi supraviețuit dacă i-ar fi fost administrată CPR, deși prognosticul ei pe termen lung ar fi fost incert.

Ceea ce nimeni nu le va putea spune este vreodată. ce s-ar fi întâmplat dacă Pat ar fi primit de la început îngrijirea pe care o merita. — Dacă i-ar fi făcut acel test de gaz venos, dacă ar fi avut o comodă. „Dacă” continuă pentru totdeauna”, spune John.

În câteva minute, personalul și-a dat seama că au făcut o greșeală teribilă. „Un medic a venit și a spus: „Îmi pare foarte rău”, și a spus că va fi o investigație.”

Acesta nu este unul dintre acele cazuri în care există o luptă prelungită în sala de judecată cu privire la eșecuri. Trustul și-a cerut scuze, iar concluziile anchetei vor consemna, fără echivoc, că Pat a fost dezamăgit.

Jawad Husain, director medical executiv la East Lancashire Hospitals NHS Trust, a spus că sunt „recunoscători” că medicul legist a recunoscut situația dificilă. circumstanțe în cadrul departamentului lor de urgență la momentul respectiv, dar au recunoscut că nu ar fi trebuit să se întâmple niciodată. Domnul Husain a spus: „Acesta este un incident tragic care nu ar fi trebuit să se întâmple și pentru asta ne pare cu adevărat rău.”

Și totuși, așa cum a subliniat chiar medicul legist, misiunea ei în drept se termină în punctul în care Pat. decedat. Chiar și atunci, totuși, familiei ei au fost refuzate grija și compasiunea pe care ar fi trebuit să le primească.

În camera în care a fost luat cadavrul lui Pat, a avut loc o serie de evenimente aproape incredibil de farsă.

„Și asta mă enervează”, spune Paula. „M-am grăbit la spital, în stare de șoc, și l-am găsit pe John acolo stând cu cadavrul mamei sale. Erau oameni care așteptau pe coridor chiar afară, aproape că trebuia să te străduiești. Înăuntru am stat acolo, încercând doar să înțelegem ce se întâmplase când s-a auzit o bătaie la ușă. Un medic junior a intrat, plin de aer și a spus: „Bună! Și ce te aduce astăzi la A&E?'

'Apoi s-a uitat la mama în pat și a spus: „Arăta mereu așa?' John a spus: „Ei bine, nu, dar ea tocmai a murit”. Ea și-a cerut scuze, nu și-a dat seama. Nu a putut să iasă suficient de repede din cameră.

„Dar apoi s-a auzit o altă bătaie la uşă şi o altă femeie şi-a dat capul şi a spus: „Pot să-ţi ciupesc una din cablurile?” Ea a vrut o pistă de la unul dintre aparate.'

A fost o a treia întrerupere. Doi bărbați au intrat și au cerut detaliile pacientului. John a întrebat: „De ce?” Ei au răspuns „Putem să-i luăm tensiunea arterială?” El a spus: „Ei bine, e moartă, așa că nu cred că are mare rost”.

„A fost doar șocat. Cum, cum, cum, poate fi atât de haotic încât nimeni să nu știe nimic despre nimic – și toate acestea în câteva minute și ore după ce și-au dat seama că au făcut o mare greșeală.”

A fost o a patra greșeală. nedemnitate, spune John. „Era un medic în cameră când am întrebat dacă putem doar să înclinăm puțin patul. Sună prostesc, dar părea incomodă. A mutat patul în sus, dar sub saltea era ceva – pantalonii de jogging al altcuiva și o pereche de chiloți. Doctorul i-a îndepărtat, dar... ce naiba? A fost atât de absurd încât m-am gândit că nu poate fi real. Cineva ne face o farsă și Jeremy Beadle va sări afară.'

Ce ar fi făcut Pat din asta? — Ar fi fost îngrozită, stânjenită, rușinată. În mare parte rușine, cred.

Au părăsit spitalul la miezul nopții, amorțiți, rătăciți, dar conștienți că fiecare detaliu din acea seară ar trebui să fie amintit. „Și am stat și am notat-o”, spune John.

Cum poți avea încredere în NHS după toate astea? Pur și simplu nu. Paula spune că atunci când fratele ei a căzut de pe scară și a trebuit să meargă la A&E, ea a refuzat să-l ducă la Blackburn.

„Și am avut o experiență OK acea dată, dar de fapt, problemele pe care le avem. evidențierea aici nu sunt unice pentru acest spital. Acest lucru se întâmplă în fiecare departament A&E din Marea Britanie în fiecare noapte a săptămânii. Oamenii ne-au contactat de la moartea ei și chiar de la anchetă și fiecare are propria poveste de groază. NHS eșuează. A eșuat-o și îi dă greș pe alții.”

Nu au cerut scalp și nu vor. „Mama nu și-ar dori ca o singură asistentă sau medic să-și piardă locul de muncă din cauza asta”, insistă John. „Ea ar spune că avem nevoie de mai multe asistente, nu de mai puține.”

(Fluierul)